Napięciowe bóle głowy czy migrena – co mi dolega?

Piętnasta, trzecia godzina nad tym samym arkuszem. Głowę zaczyna ściskać coś jak za ciasna czapka. Tabletka, kawa, praca dalej. Następnego dnia to samo, w piątek znowu. Inni znają zupełnie inny scenariusz: pulsowanie za okiem, mdłości, każde światło jak reflektor i jedno marzenie – ciemny pokój. Na oba stany mówimy „ból głowy” i na oba sięgamy po tę samą tabletkę z szuflady. Choć w obu przypadkach mówimy o bólach głowy, napięciowy ból głowy i migrena to dwie różne choroby, z innym mechanizmem i innym leczeniem. Pytanie „co mi dolega?” nie jest więc akademickie. Od odpowiedzi zależy, czy pierwszym krokiem powinien być neurolog, fizjoterapeuta, czy obaj.

Najczęstszy ból, którego nikt nie traktuje poważnie

Ból głowy typu napięciowego to najczęstsza postać samoistnego bólu głowy, czyli takiego, który nie jest objawem innej choroby, i jeden z najczęstszych rodzajów bólów głowy w ogóle. Skalę pokazuje występowanie napięciowego bólu głowy: według analizy Global Burden of Disease w 2016 roku dotyczył 1,89 miliarda ludzi [1]. Ta powszechność go trywializuje. Skoro „każdego czasem boli głowa”, nikt nie pyta, dlaczego boli trzy razy w tygodniu. Do tego dochodzi narodowe „przeczekam” i Dr Google, który przy silniejszym bólu podsuwa guza mózgu, a przy słabszym nie podsuwa niczego.

Międzynarodowa klasyfikacja pierwotnych bólów głowy wyróżnia trzy rodzaje napięciowych bólów głowy: epizodyczny rzadki (rzadziej niż raz w miesiącu), epizodyczny częsty (od 1 do 14 dni w miesiącu) i przewlekły, czyli 15 dni w miesiącu lub więcej przez ponad trzy miesiące [2]. Do rozpoznania potrzeba co najmniej 10 epizodów o typowych cechach. U większości osób przebieg jest łagodny i wystarcza doraźne leczenie. U około 2–3% populacji dolegliwość staje się jednak przewlekła, wyraźnie obniża jakość życia i kończy się regularnym przyjmowaniem leków przeciwbólowych [3].

Obręcz czy młot? Napięciowy ból głowy – objawy, które odróżniają go od migreny

Napięciowy ból głowy przypomina obręcz. Jest obustronny, czyli odczuwany po obu stronach głowy, uciskający, ma zwykle łagodne lub umiarkowane natężenie i nie pulsuje. Pacjenci opisują go jako „kask”, ucisk wokół głowy albo ciężar na czole i potylicy. Da się z nim pracować i rozmawiać, a wejście po schodach nie powinno go nasilać. Często towarzyszą mu za to napięte mięśnie szyi i karku. Nie towarzyszą mu nudności ani wymioty, czasem przeszkadza światło albo dźwięki, ale nie jedno i drugie naraz. Epizod trwa od pół godziny do kilku dni [2].

Migrena przypomina młot. Ból jest częściej jednostronny, obejmuje oko, czoło albo skroń, potrafi pulsować i bywa silny. Napad trwa zwykle od 4 do 72 godzin, a towarzyszą mu nudności, wymioty i nadwrażliwość na światło i dźwięki, czasem także na zapachy [4]. U części chorych bólowi poprzedza aura, najczęściej migoczące zygzaki lub mroczki przed oczami.

W gabinecie pytamy często o schody. Przy migrenie wysiłek nasila ból i odbiera chęć do jakiegokolwiek ruchu. Przy bólu napięciowym ruch go nie pogarsza, a spacer nieraz pomaga. Sprawę komplikuje to, że jedno nie wyklucza drugiego: wiele osób ma kilka napadów migreny w roku i do tego częste bóle napięciowe. Zamiast zgadywać co do rodzaju bólu, warto przez kilka tygodni prowadzić dzienniczek bólów głowy, w którym zapisuje się dzień, czas trwania, nasilenie, objawy towarzyszące, możliwy wyzwalacz i przyjęty lek. Dla lekarza i fizjoterapeuty taki zapis jest więcej wart niż najdokładniejszy opis z pamięci.

Przyczyny napięciowego bólu głowy, czyli głowa płaci rachunki za kark i szczękę

Przyczyny bólu głowy tego typu nie są do końca poznane, ale wiadomo, że gdy ból napięciowy wraca często, tkanki karku i głowy stają się bardziej tkliwe, wzmożone napięcie mięśniowe utrzymuje się długo, a przy długo trwających dolegliwościach układ nerwowy staje się nadwrażliwy. Ból pojawia się wtedy łatwiej i utrzymuje dłużej [3]. W badaniu Pacjenci często wskazują twarde, bolesne miejsca w mięśniach karku, potylicy, skroni i żuchwy, czyli punkty spustowe, których ucisk odtwarza dobrze znany ból promieniujący do skroni lub czoła.

Do tego dochodzą czynniki wywołujące, które zwykle działają w zespole: wiele godzin przy ekranie z głową wysuniętą do przodu, co wymaga stałego napięcia mięśni karku, niedobór snu, nieregularne posiłki, odwodnienie i brak ruchu. Żaden z nich osobno nie musi wywołać bólu. Ich suma już tak.

Często pomijanym elementem jest szczęka. Mięsień skroniowy i żwacz leżą dokładnie tam, gdzie wiele osób czuje ból, czyli na skroni i przy kącie żuchwy. Zaciskanie zębów w stresie albo zgrzytanie nimi w nocy męczy te mięśnie tak, jak dźwiganie męczy plecy. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą z 2024 roku bolesne zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego występowały u osób z napięciowym bólem głowy mniej więcej czterokrotnie częściej niż u osób bez bólów głowy [5]. Poranne zmęczenie żuchwy, trzaski w stawie i ból skroni przy żuciu to sygnały, że badanie powinno objąć także szczękę. Więcej piszemy o tym na stronach o bruksizmie i dysfunkcjach stawów skroniowo-żuchwowych.

„To pewnie nerwica”, czyli stres bez etykiet

Pacjenci z przewlekłym napięciowym bólem głowy często słyszą, że „to z nerwów”. Jest w tym ziarno prawdy i spora pułapka. Okresy napięcia emocjonalnego rzeczywiście należą do najczęstszych wyzwalaczy: człowiek żyjący pod stałym napięciem mimowolnie unosi barki, zaciska zęby i oddycha płycej, a niedosypianie obniża próg bólu. Ból napięciowy nie jest jednak objawem nerwicy ani czymś wymyślonym. Ma realny mechanizm mięśniowy i nerwowy, a etykieta „nerwica” zbyt często kładzie kres diagnostyce, zanim ktokolwiek zbada kark czy szczękę. Europejskie wytyczne uznają trening technik relaksacyjnych i terapię poznawczo-behawioralną za najprawdopodobniej skuteczne [6]. Jeśli lęk, obniżony nastrój albo bezsenność utrzymują się tygodniami, to temat na rozmowę z lekarzem, a nie tylko z fizjoterapeutą.

Jak wygląda diagnostyka bólu głowy w gabinecie fizjoterapeuty

Zanim ktokolwiek dotknie karku, rozmawiamy. Pytamy, jak często i jak długo boli, gdzie dokładnie, jak zmienia się nasilenie w ciągu dnia i tygodnia, jakie objawy towarzyszą bólowi, ile tabletek miesięcznie trafia z szuflady do ręki, jak wygląda sen, praca i stres. Już na tym etapie sprawdzamy objawy alarmowe, bo część Pacjentów powinna najpierw trafić do lekarza, a nie na stół terapeutyczny.

Potem badanie. Oceniamy ruchomość odcinka szyjnego, siłę i wytrzymałość głębokich mięśni szyi, które stabilizują głowę, oraz tkliwość mięśni karku, potylicy, skroni i żucia. Szukamy punktów spustowych, których ucisk odtwarza znany Pacjentowi ból. Sprawdzamy tor i zakres otwierania ust, pracę stawu skroniowo-żuchwowego i to, jak wygląda pozycja przy biurku, a nie tylko w gabinecie. Różnicujemy też ból głowy typu napięciowego z bólem szyjnopochodnym, który zwykle jest jednostronny i daje się sprowokować ruchem szyi lub uciskiem jej struktur. Wynik badania pokazujemy na wizualizacjach, bo łatwiej zaangażować się w terapię, gdy widzi się, co i dlaczego boli.

Historia, którą słyszymy w gabinecie

Pacjentka po czterdziestce, księgowa. Od trzech lat dolegliwości bólowe kilka razy w tygodniu, a w okresie rozliczeń prawie codziennie. Tomografia bez zmian, okulista bez zastrzeżeń, w szufladzie dwa rodzaje tabletek, które przyjmuje przez kilkanaście dni w miesiącu. Dentysta zwrócił uwagę na starte zęby. W badaniu widzimy bolesne mięśnie skroniowe i żwacze, ograniczoną rotację szyi i punkty spustowe w mięśniach podpotylicznych, których ucisk odtwarza „jej” ból. Plan objął terapię mięśniowo-powięziową karku uzupełnioną igłowaniem punktów spustowych, terapię stawów skroniowo-żuchwowych, ćwiczenia szyjno-czaszkowe, dzienniczek bólu i rozmowę z lekarzem rodzinnym o lekach. Bez obietnicy cudu po trzech wizytach. Pierwszy raz ktoś zajął się przyczyną, a nie kolejnym epizodem.

Leczenie napięciowego bólu głowy: co działa, a co tylko gasi epizod

W holenderskim badaniu z randomizacją Castien i współpracownicy objęli 82 osoby z przewlekłym napięciowym bólem głowy. Porównano 8 tygodni terapii manualnej, obejmującej mobilizacje, stabilizację odcinka szyjnego i korekcję postawy, ze standardową opieką lekarza rodzinnego. Po 8 tygodniach grupa terapii manualnej miała średnio o 6,4 dnia z bólem głowy mniej, a przewaga utrzymała się po 26 tygodniach [7]. W tureckim badaniu 160 Pacjentów z postacią przewlekłą przydzielono losowo do suchego igłowania (dry needling) aktywnych punktów spustowych w mięśniach głowy i szyi albo do zabiegu pozorowanego. Po sześciu zabiegach w ciągu dwóch tygodni w grupie igłowania zmniejszyły się nasilenie, częstotliwość i czas trwania bólu, a jakość życia się poprawiła [8].

Uczciwie trzeba dodać, że to nie jest dziedzina mocnych dowodów. Wytyczne Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych oceniają fizjoterapię jako wartościową opcję przy częstym bólu napięciowym, ale zaznaczają, że solidnych dowodów wciąż brakuje [6]. Dlatego łączymy metody leczenia, zamiast opierać terapię na jednej technice. Terapia manualna zmniejsza wrażliwość tkanek i przywraca ruchomość, igłowanie, które stosujemy jako uzupełnienie terapii, pomaga wyciszyć aktywne punkty spustowe, fizykoterapia, czyli stymulacja energią tkanek przeciążonych lub objętych stanem zapalnym, pomaga łagodzić ból, a proste ćwiczenia fizyczne i zmiana nawyków sprawiają, że efekt nie znika po ostatniej wizycie.

A tabletki? Pojedyncze epizody napięciowego bólu głowy można opanować doraźnym lekiem, bo proste leki przeciwbólowe pozwalają szybko złagodzić objawy, ale te same wytyczne podkreślają, że trzeba unikać ich częstego przyjmowania [6]. Klasyfikacja wskazuje granicę: proste leki przeciwbólowe przez 15 dni w miesiącu lub więcej albo leki złożone przez 10 dni lub więcej, przez ponad trzy miesiące, mogą same podtrzymywać ból głowy [2]. Im częściej boli, tym częściej sięgamy po tabletkę, a im częściej sięgamy po tabletkę, tym częściej boli. O lekach decyduje lekarz, nie fizjoterapeuta.

Mity, które trzymają ból głowy w szufladzie z lekami

„Migrena to po prostu bardzo silny ból głowy”. O rozpoznaniu nie decyduje natężenie, tylko charakter bólu, czas trwania i objawy towarzyszące. „Trzeba zrobić tomograf, żeby się dowiedzieć”. W przypadku napięciowego bólu głowy, jak przypomina przegląd „Napięciowe bóle głowy w praktyce lekarza rodzinnego” opublikowany w „Forum Medycyny Rodzinnej”, rozpoznanie nie wymaga badań dodatkowych, jeśli nie ma objawów alarmowych [3], a o badaniach obrazowych decyduje lekarz. „Fizjoterapia przy bólu głowy to masaż karku”. Badanie obejmuje odcinek szyjny, mięśnie karku i żucia, staw skroniowo-żuchwowy, postawę i nawyki dnia, a terapia jest połączeniem metod. „Szyna na zęby załatwi sprawę”. Szyna, o której decyduje stomatolog, chroni zęby przed ścieraniem, ale sama nie usuwa przyczyn zaciskania ani napięcia mięśni karku. „Ból głowy trzeba przeczekać”. Przeczekiwanie go latami to najkrótsza droga do nadużywania leków.

Domowe sposoby na napięciowy ból głowy, które mają sens

Większość skutecznej pracy dzieje się między wizytami, a nie na nich. Pierwsza rzecz to ruch, i to nie tylko ten „na kark”. Regularna aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności, taka jak szybki marsz, rower czy pływanie, poprawia tolerancję bólu, sen i samopoczucie. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca dorosłym od 150 do 300 minut takiego wysiłku tygodniowo [10]. Nie trzeba zaczynać od maratonu. Trzeba zacząć.

Druga rzecz to proste ćwiczenia, które można wykonywać przy biurku. Delikatne cofnięcie brody, jakby chciało się zrobić sobie „podwójny podbródek”, przytrzymane kilka sekund i powtórzone kilka razy, aktywuje głębokie mięśnie szyi i odciąża kark. Kilka spokojnych krążeń barkami w tył, świadome opuszczenie ramion od uszu i kontrola szczęki dopełniają całość: wargi złączone, zęby lekko rozdzielone, język oparty o podniebienie tuż za górnymi zębami. Brzmi banalnie, ale ten zestaw powtarzany kilka razy dziennie robi więcej niż jedna godzina ćwiczeń w niedzielę.

Trzecia rzecz to codzienność. Sen o stałych porach, woda pod ręką, posiłki bez wielogodzinnych przerw i przerwa od ekranu co 30–45 minut. Uwaga na kawę: jej nagłe odstawienie także potrafi wywołać ból głowy, więc rozsądniej ją ograniczać stopniowo. W trakcie epizodu ulgę może przynieść ciepło na kark i spokojny spacer. A idealna postawa przy biurku? Nie istnieje. Najlepsza pozycja to ta następna, czyli zmiana pozycji, zanim mięśnie zaczną się upominać o przerwę.

Kiedy lekarz, a kiedy fizjoterapeuta

Pilnie do lekarza, a przy nagłych objawach na SOR lub pod numer 112, trzeba zgłosić się wtedy, gdy ból pojawił się nagle i jest najsilniejszy w życiu, towarzyszą mu gorączka, sztywność karku lub wysypka, pojawiają się zaburzenia mowy, widzenia czy równowagi, osłabienie lub drętwienie kończyny albo połowy twarzy. Także wtedy, gdy ból zaczął się po urazie głowy, pojawił się po raz pierwszy po 50. roku życia lub wyraźnie zmienił charakter, narasta z tygodnia na tydzień, nasila się przy kaszlu lub wysiłku, a także w ciąży i u osób z chorobą nowotworową lub obniżoną odpornością [9]. Do lekarza powinno też trafić każde podejrzenie migreny. Fizjoterapeuta nie stawia diagnozy lekarskiej, ale oceni objawy Pacjenta i rozpozna sytuację, w której trzeba skierować go dalej.

Do fizjoterapeuty warto przyjść, gdy napięciowy ból głowy wraca regularnie mimo uporządkowanego trybu życia, gdy towarzyszy mu sztywny kark, ból szczęki albo zaciskanie zębów i gdy coraz częściej pojawia się potrzeba sięgnięcia po leki. Samodzielna praca wystarczy, gdy ból jest rzadki i ma oczywistą przyczynę, taką jak zarwana noc, dzień bez wody czy osiem godzin przy laptopie. Czasem kolejna wizyta nie jest potrzebna. Potrzebna jest regularność.

Diagnostyka i leczenie bólu głowy w gabinecie w Gdańsku

W Fizjo Active wywodzimy się z neurochirurgii, dlatego ból głowy traktujemy z należną ostrożnością: najpierw sprawdzamy, czy nie wymaga lekarza, potem szukamy przyczyny w tkankach i w codzienności Pacjenta. Fizjoterapeuci, w tym specjaliści od stawu skroniowo-żuchwowego, i trenerzy medyczni pracują w jednym zespole, więc kark, szczęka i nawyki nie są trzema osobnymi problemami, tylko jednym planem. Na wizualizacjach pokazujemy, skąd bierze się ból i co będziemy z nim robić, bo Pacjent, który rozumie swój problem, szybciej robi postępy. Jak pracujemy z tym schorzeniem, opisujemy na stronie napięciowe bóle głowy i twarzy.

Pierwszym krokiem jest zawsze wizyta fizjoterapeutyczna z zabiegiem: wywiad, badanie i pierwsza pomoc w jednym. Warto zabrać dzienniczek bólów głowy i listę przyjmowanych leków. Szukając miejsca na leczenie bólu głowy w Gdańsku, zapraszamy na ul. Ludwika Waryńskiego 2C we Wrzeszczu. Wejście ma podjazd dla wózków, gabinety i toalety są przystosowane dla osób z niepełnosprawnościami, a samochód zaparkujesz przy ulicy. Wizytę umówisz tutaj:

Umów się na wizytę

Umów wizytę

Ból głowy, który wraca co tydzień i odbiera komfort życia, nie jest ceną za pracę przy biurku ani cechą charakteru. To informacja. Można ją dalej zagłuszać tabletką albo wreszcie przeczytać.

Bibliografia

1. GBD 2016 Headache Collaborators. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2018;17(11):954–976. DOI: 10.1016/S1474-4422(18)30322-3.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1–211. DOI: 10.1177/0333102417738202.
3. Siemiński M. Napięciowe bóle głowy w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej. 2017;11(6):255–262.
4. Wójcik-Drączkowska H, i wsp. Migrena – rozpoznanie i leczenie. Forum Medycyny Rodzinnej. 2007;1(2):109–114.
5. Bizzarri P, Manfredini D, Koutris M, Bartolini M, Buzzatti L, Bagnoli C, Scafoglieri A. Temporomandibular disorders in migraine and tension-type headache patients: a systematic review with meta-analysis. J Oral Facial Pain Headache. 2024;38(2):11–24. DOI: 10.22514/jofph.2024.011. PMID: 39801093.
6. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010;17(11):1318–1325. DOI: 10.1111/j.1468-1331.2010.03070.x. PMID: 20482606.
7. Castien RF, van der Windt DA, Grooten A, Dekker J. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: a pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia. 2011;31(2):133–143. DOI: 10.1177/0333102410377362. PMID: 20647241.
8. Gildir S, Tüzün EH, Eroğlu G, Eker L. A randomized trial of trigger point dry needling versus sham needling for chronic tension-type headache. Medicine (Baltimore). 2019;98(8):e14520. DOI: 10.1097/MD.0000000000014520. PMID: 30813155.
9. Do TP, Remmers A, Schytz HW, i wsp. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134–144. DOI: 10.1212/WNL.0000000000006697. PMID: 30587518.
10. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, i wsp. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451–1462. DOI: 10.1136/bjsports-2020-102955. PMID: 33239350.