W wielu pokojach nauczycielskich chrypka uchodzi za coś w rodzaju odznaki służbowej. Śpiewacy mówią w podobnym tonie o głosie zmęczonym po sezonie, a rodzice o dziecku, które z natury jest głośne. W dużym badaniu ankietowym aktualne problemy z głosem zgłaszało 11 proc. nauczycieli i 6,2 proc. osób z innych zawodów (Roy i wsp., 2004). Autorzy przeglądu Cochrane odnotowują przy tym, że wielu nauczycieli uważa objawy za nieodłączną część zawodu i nie podejmuje żadnych działań (Ruotsalainen i wsp., 2007).
Tymczasem za chrypką, która regularnie wraca, mogą stać guzki na strunach głosowych, czyli guzki głosowe, nazywane także guzkami śpiewaczymi, a u dzieci guzkami krzykaczy. W innym przeglądzie Cochrane porównano je do modzeli (Pedersen i McGlashan, 2012) i trudno o trafniejsze skojarzenie, bo modzel jest zawsze śladem długotrwałego tarcia.
Jak powstają guzki głosowe i dlaczego krtań nie pracuje w pojedynkę
Strumień wydychanego powietrza wprawia w drgania błonę śluzową strun głosowych, czyli fałdów głosowych, które podczas mówienia zderzają się ze sobą setki razy na sekundę. Największe obciążenie przypada na środek drgającego odcinka strun głosowych i właśnie tam, obustronnie, najczęściej powstają guzki: najpierw obrzęk, z czasem stożkowate zgrubienie. Guzki głosowe zwykle występują symetrycznie. Struny głosowe nie domykają się w pełni, co może objawiać się zmianą barwy głosu, który staje się szorstki i ochrypły, oraz utratą wysokich tonów. Po dłuższym mówieniu dołączają uczucie drapania w gardle, suchość, suchy kaszel i potrzeba odchrząkiwania. Taki stan nazywamy dysfonią, czyli zaburzeniem głosu.
Ryzyko wystąpienia guzków głosowych zwiększają przede wszystkim przeciążenia strun głosowych: mówienie podniesionym głosem w hałasie, śpiewanie zbyt wysokich dźwięków, krzyk na boisku. Stan błony śluzowej pogarszają ponadto czynniki drażniące i choroby współistniejące, takie jak palenie papierosów, refluks żołądkowo-przełykowy, zmiany alergiczne, przewlekły kaszel, infekcje dróg oddechowych czy przewlekłe zapalenie zatok, gardła i krtani.
Krtań, centralna część narządu głosu, jest podwieszona na mięśniach łączących ją z kością gnykową, żuchwą i mostkiem. Gdy zęby są zaciśnięte, głowa wysunięta nad dziennikiem, a oddech unosi jedynie górę klatki piersiowej, mięśnie krtani przejmują część pracy, którą powinien wykonać spokojny, kontrolowany wydech. Same guzki na fałdach głosowych nasilają z kolei kompensacyjne napięcie mięśni (White i wsp., 2023) i powstaje błędne koło, w którym im gorzej brzmi głos, tym większym wysiłkiem próbuje się go wydobyć.
Rodzaje guzków śpiewaczych i zmiany, które je przypominają
Guzki głosowe, guzki śpiewacze i guzki krzykaczy to różne nazwy tego samego rozpoznania. Guzki śpiewacze miękkie to zmiany świeże, obrzękowe, widoczne w początkowej fazie. Guzki twarde są starsze i bardziej włókniste, a cofnięcie się zmian bywa w ich przypadku trudniejsze. O naturze tworu nie da się jednak wnioskować z brzmienia głosu, bo podobną chrypkę może wywołać polip, zwykle jednostronny, torbiel, ostre zapalenie krtani, niedowład fałdu, a także zmiana nowotworowa. Z jaką patologią mamy do czynienia, rozstrzygnąć może jedynie lekarz, który obejrzy krtań.
Kiedy problemy z głosem wykraczają poza krtań
Osoby pracujące głosem rzadko traktują chrypkę wyłącznie jako objaw. Oznacza zastępstwo, odwołany koncert, trudną rozmowę z dyrekcją, a niekiedy pytanie o to, kim się będzie, jeśli głos nie wróci. Taki niepokój ma wymiar cielesny: stres zaciska szczękę i unosi barki, niedobór snu odbiera rezerwę, a szyja sztywnieje, zanim trzeba zacząć mówić. Reklamy pastylek obiecują szybki powrót, a ćwiczenia z internetu wykonuje się bez kogoś, kto oceniłby ich poprawność.
Oto historia złożona z wielu, które słyszymy w gabinecie. Pacjentka po czterdziestce jest wychowawczynią i popołudniami prowadzi chór. Do południa wypija trzy kawy, butelka wody wraca z pracy nietknięta, a chrypka od dwóch lat pojawia się pod koniec każdego tygodnia. Laryngolog stwierdził guzki i zalecił rehabilitację głosu. W badaniu widzimy żuchwę, która nie rozluźnia się nawet w ciszy, sztywną szyję i oddech kończący się na wysokości obojczyków. Guzki głosowe znajdują się na fałdach głosowych, lecz ich przyczyn trzeba szukać także w planie lekcji i w ciele.
Diagnostyka i leczenie guzków: jak leczyć guzki głosowe
Rozpoznanie należy do laryngologa lub foniatry, ponieważ ocenę wyglądu strun głosowych i ich drgań umożliwia dopiero laryngoskopia. Amerykańskie wytyczne zalecają jej wykonanie, gdy chrypka nie ustępuje w ciągu czterech tygodni, przy podejrzeniu poważnej przyczyny niezwłocznie, a także przed rozpoczęciem rehabilitacji głosu (Stachler i wsp., 2018).
Podstawą leczenia pozostaje rehabilitacja głosu prowadzona przez logopedę lub foniatrę, która ma ograniczyć przeciążenia strun głosowych i nauczyć prawidłowej emisji głosu. W przeglądzie 21 badań metody niemedyczne poprawiały jakość głosu i zmniejszały guzki (Mansuri i wsp., 2018), ale inni badacze, wobec niskiego poziomu dowodów, nie rozstrzygają o ich ogólnej skuteczności (Alegria i wsp., 2020).
Rehabilitacja głosu w badaniach
Dobrze to obrazują dwa badania z randomizacją. W pierwszym 114 dzieci w wieku 6–10 lat z guzkami przez 8–12 tygodni korzystało z terapii bezpośredniej albo pośredniej, opartej na edukacji. Jakość życia związana z głosem poprawiła się w obu grupach, bez istotnej różnicy między nimi, a wśród 70 dzieci zbadanych ponownie guzki zmniejszyły się u 22 i ustąpiły u 8 (Hartnick i wsp., 2018). Zabrakło jednak grupy nieleczonej. W drugim 64 nauczycieli z zaburzeniami głosu przydzielono na sześć tygodni do jednej z trzech grup: wzmacniacza głosu, terapii rezonansowej albo treningu mięśni oddechowych. Poprawę w kwestionariuszu i samoocenie przyniosły dwie pierwsze metody (Roy i wsp., 2003).
Fizjoterapia a guzki na strunach głosowych
Jakie miejsce zajmuje w tym fizjoterapeuta? Terapia manualna nie usunie guzka ani nie zastąpi nauki prawidłowej emisji głosu. Fizjoterapeuta foniatryczny w naszym zespole ocenia natomiast napięcie mięśni krtani i szyi, ruchomość żuchwy, tor oddechowy oraz postawę, a następnie pracuje nad tym, co krtań nadmiernie obciąża. W metaanalizie sześciu badań terapia manualna okołokrtaniowa poprawiała parametry akustyczne u osób z dysfonią mięśniowo-napięciową (Barsties v. Latoszek i wsp., 2024). To jednak inne zaburzenie niż guzki, dlatego traktujemy tę metodę jako element planu terapii.
Guzki śpiewacze i guzki krzykaczy: przekonania, które opóźniają leczenie
Trwała okazuje się wiara w szept jako sposób oszczędzania głosu. W serii 100 badań endoskopowych szept nasilał napięcie w krtani u 69 osób, choć nie u wszystkich (Rubin i wsp., 2006), bezpieczniej więc mówić cicho i miękko. Pastylki, miód i płukanki łagodzą drapanie, warto też nawilżać błonę śluzową i pić wodę, a stosowanie inhalacji może rozrzedzić śluz, żadna z tych metod nie zmienia jednak sposobu, w jaki zderzają się struny głosowe.
Prawidłowa emisja głosu jest cenną umiejętnością, trudno ją jednak uznać za szczepionkę. Przegląd Cochrane nie znalazł dowodów na to, że szkolenia z emisji głosu zapobiegają zaburzeniom głosu w grupach ryzyka (Ruotsalainen i wsp., 2007). Guzki należą do najczęstszych przyczyn chrypki u dzieci. Pocieszenie, że dziecko z nich wyrośnie, bywa słuszne, zwłaszcza w przypadku chłopców w okresie dojrzewania, ale naturalny przebieg guzków jest słabo poznany.
Przekonanie, że guzek trzeba wyciąć, także nie znajduje mocnego oparcia. Przegląd Cochrane nie zidentyfikował badań porównujących chirurgię z leczeniem niechirurgicznym, a większość klinicystów zaczyna od rehabilitacji głosu i rezerwuje mikrochirurgię na sytuacje, gdy mimo niej utrzymuje się istotne ograniczenie (Pedersen i McGlashan, 2012; Birchall i Carding, 2019). O mikrochirurgii decyduje laryngolog, a rehabilitacja głosu przed nią i po niej ma sens, choć dowody są skąpe (White i wsp., 2023).
Laryngolog czy fizjoterapeuta? Sygnały ostrzegawcze
Do laryngologa należy się zgłosić, gdy chrypka trwa dłużej niż cztery tygodnie, a osoby, dla których głos jest narzędziem pracy, powinny zrobić to wcześniej. Bez zwłoki trzeba skonsultować krwioplucie, trudności lub ból przy połykaniu, guzek na szyi, niewyjaśnioną utratę masy ciała, ból promieniujący do ucha, nagłą utratę głosu, a także chrypkę po urazie szyi, intubacji, operacji w tej okolicy lub radioterapii oraz chrypkę u osoby palącej albo po chorobie nowotworowej. Duszność, świszczący oddech lub nagłe zaburzenia mowy z osłabieniem połowy ciała wymagają wezwania pomocy pod numerem 112.
Wizyta u fizjoterapeuty ma największy sens po ocenie krtani, gdy mówienie męczy, ciągnie szyja, boli żuchwa lub oddechu nie wystarcza do końca zdania, a także przed mikrochirurgią i po niej, w porozumieniu z lekarzem. Jeśli potrzebny okaże się inny specjalista, mówimy o tym wprost i pomagamy go znaleźć.
Profilaktyka guzków głosowych
Obserwacja wystarczy wtedy, gdy głos słabnie na kilka dni po infekcji albo weselu i wyraźnie wraca. Profilaktyka obejmuje mówienie mniej i ciszej, unikanie szeptu i forsownego odchrząkiwania, picie wody, sen, mikrofon w dużej sali, rezygnację z palenia papierosów i leczenie chorób współistniejących. Otwarte pozostaje pytanie, ile takich zmian udałoby się wychwycić wcześniej, gdyby chrypkę w pracy traktowano jak uraz, a nie jak staż.
Guzek głosowy: od czego zacząć
Osobom wpisującym w wyszukiwarkę hasło „guzki głosowe Gdańsk” radzimy zacząć od sprawdzenia, czy ktoś oglądał już ich struny głosowe. Guzki głosowe w Gdańsku można leczyć według tych samych zasad co gdzie indziej: rozpoznanie u lekarza, rehabilitacja głosu i uporządkowanie tego, co krtań obciąża. W Fizjo Active pierwszym krokiem jest wizyta fizjoterapeutyczna z zabiegiem, która łączy wywiad, badanie funkcjonalne i pierwszą pomoc, a dopiero po niej powstaje plan dopasowany do grafiku lekcji i prób.
Gabinet mieści się przy ul. Ludwika Waryńskiego 2C w Gdańsku-Wrzeszczu i ma podjazd dla wózków, pomieszczenia oraz toalety przystosowane dla osób z niepełnosprawnościami, a przy ulicy można zaparkować. Termin można wybrać tutaj:
Modzel na dłoni mówi, że ktoś ciężko pracuje. Guzek głosowy mówi to samo, tylko coraz ciszej.
Bibliografia
- Alegria R, Vaz Freitas S, i wsp. Effectiveness of voice therapy in patients with vocal fold nodules: a systematic search and narrative review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020;277:2951-2966. DOI: 10.1007/s00405-020-06059-8
- Barsties v. Latoszek B, Watts CR, Hetjens S. The efficacy of the manual circumlaryngeal therapy for muscle tension dysphonia: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2024;134(1):18-26. DOI: 10.1002/lary.30850
- Birchall MA, Carding P. Vocal nodules management. Clin Otolaryngol. 2019;44(4):497-501. DOI: 10.1111/coa.13324
- Hartnick C, Ballif C, De Guzman V, i wsp. Indirect vs direct voice therapy for children with vocal nodules: a randomized clinical trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;144(2):156-163. DOI: 10.1001/jamaoto.2017.2618
- Mansuri B, Tohidast SA, Soltaninejad N, i wsp. Nonmedical treatments of vocal fold nodules: a systematic review. J Voice. 2018;32(5):609-620. DOI: 10.1016/j.jvoice.2017.08.023
- Pedersen M, McGlashan J. Surgical versus non-surgical interventions for vocal cord nodules. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD001934. DOI: 10.1002/14651858.CD001934.pub2
- Roy N, Merrill RM, Thibeault S, i wsp. Prevalence of voice disorders in teachers and the general population. J Speech Lang Hear Res. 2004;47(2):281-293. DOI: 10.1044/1092-4388(2004/023)
- Roy N, Weinrich B, Gray SD, i wsp. Three treatments for teachers with voice disorders: a randomized clinical trial. J Speech Lang Hear Res. 2003;46(3):670-688. DOI: 10.1044/1092-4388(2003/053)
- Rubin AD, Praneetvatakul V, Gherson S, i wsp. Laryngeal hyperfunction during whispering: reality or myth? J Voice. 2006;20(1):121-127. DOI: 10.1016/j.jvoice.2004.10.007
- Ruotsalainen JH, Sellman J, Lehto L, i wsp. Interventions for preventing voice disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD006372. DOI: 10.1002/14651858.CD006372.pub2
- Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR, i wsp. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia) (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;158(1_suppl):S1-S42. DOI: 10.1177/0194599817751030
- White AC, Awad R, Carding P. Pre and post-operative voice therapy intervention for benign vocal fold lesions: a systematic review. J Voice. 2023;37(6):857-874. PMID: 34272141
