Pierwszy krok z łóżka i nagle wrażenie, jakby ktoś zostawił pod piętą pinezkę. Po kilku minutach chodzenia ból „się rozchodzi”, więc łatwo uznać, że nie ma o czym mówić. Do czasu, aż poranny spacer z psem kurczy się do rundy wokół bloku, bieganie trafia na listę rzeczy „na kiedyś”, a w szafie zostają tylko buty, w których „jakoś da się wytrzymać”. Ból pięty w którymś momencie życia dotyka mniej więcej co dziesiątego dorosłego, a mimo to wiele osób traktuje go jak pogodę: trzeba przeczekać.
W naszym gabinecie we Wrzeszczu widzimy go u biegaczy po zbyt ambitnym planie przygotowań do startu, u osób, które całe dnie stoją przy ladzie, w sali lekcyjnej czy przy stole operacyjnym i u tych, którzy od miesięcy noszą zdjęcie rentgenowskie z „ostrogą” jak wyrok. Najczęstsze pytanie brzmi: czy fizjoterapia pięty w ogóle zmniejsza ból, czy to tylko elegancki sposób na przeczekanie? Krótka odpowiedź: zmniejsza, pod warunkiem że to przemyślana rehabilitacja, a nie sam masaż pięty i elektroda przyklejona na dwadzieścia minut. Dłuższa wymaga wyjaśnienia, co właściwie boli.
Przyczyny bólu pięty: zapalenie rozcięgna podeszwowego to nie zawsze stan zapalny
Najczęstszą przyczyną bólu w obszarze pięty jest przeciążenie rozcięgna podeszwowego, czyli pasma tkanki łącznej, które biegnie od kości piętowej do palców i napina łuk stopy jak cięciwa. Nazwa „zapalenie rozcięgna podeszwowego” utrwaliła się w języku, ale gdy przewlekły ból trwa miesiącami, tkanka przypomina raczej przeciążone ścięgno niż klasyczny stan zapalny. Dlatego badacze coraz częściej mówią po prostu o bólu pięty od strony podeszwowej (ang. plantar heel pain). To nie jest spór o słowa. Jeśli tkanka nie „płonie”, tylko straciła tolerancję na obciążenie, same próby, by zmniejszyć stan zapalny, niczego nie załatwią. Leczenie musi wspierać regenerację tkanek i z powrotem nauczyć je dźwigać.
Typowy obraz to ból w pięcie przy pierwszych krokach rano lub po dłuższym siedzeniu, punktowa tkliwość po wewnętrznej stronie pięty i nasilenie po wielu godzinach stania. Czynniki ryzyka tej dolegliwości rzadko działają w pojedynkę: gwałtowny wzrost aktywności fizycznej, praca stojąca, nadwaga, sztywny staw skokowy, przykurczona łydka, osłabione mięśnie stóp.
Ból w okolicy pięty ma jednak także inne źródła: przeciążone ścięgno Achillesa (ból z tyłu, nie od spodu), podrażnienie poduszeczki tłuszczowej, ucisk nerwu (pieczenie, mrowienie), złamanie zmęczeniowe kości piętowej u biegaczy czy choroby zapalne stawów. Aktualne wytyczne fizjoterapeutyczne wymieniają je wprost jako stany, które trzeba odróżnić. Dlatego w diagnostyce zaczynamy od rozmowy i badania czynnościowego, a nie od zestawu ćwiczeń z internetu.
Ostroga piętowa, czyli zdjęcie, które straszy bardziej, niż boli
Ostroga piętowa to wyrośl kostna widoczna na zdjęciu RTG. Kłopot w tym, że ostrogę miewają też ludzie, których pięta nigdy nie bolała, a u wielu Pacjentów ból ustępuje, choć ostroga zostaje dokładnie tam, gdzie była. Bywa więc śladem długotrwałego przeciążenia przyczepu, a nie jego przyczyną. Trochę jak siwy włos: coś mówi o historii, ale nie tłumaczy, dlaczego dziś boli głowa. Leczymy funkcję stopy, a nie obraz na kliszy.
Ból pięty – fizjoterapia i metody leczenia, które mają dowody
Czy fizjoterapia może pomóc? Kierunek dobrze pokazują dwa badania z randomizacją.
W duńskim badaniu Rathleffa i współpracowników (2015) 48 osób z potwierdzonym w USG przeciążeniem rozcięgna podeszwowego otrzymało wkładki do butów i zostało losowo podzielonych na dwie grupy. Jedna codziennie rozciągała rozcięgno. Druga co drugi dzień wykonywała powolne, ciężkie wspięcia na palce jednej nogi, z ręcznikiem zwiniętym pod palcami i plecakiem, do którego stopniowo dokładano obciążenie. Po trzech miesiącach grupa trenująca siłę miała wynik kwestionariusza funkcji stopy (Foot Function Index) lepszy o 29 punktów. Po pół roku i po roku różnice między grupami się zatarły. Wniosek: odpowiednio dobrane obciążenie szybciej zmniejsza ból i poprawia funkcjonowanie.
W wieloośrodkowym badaniu Clelanda i współpracowników (2009) 60 Pacjentów z bólem pięty wykonywało ćwiczenia, przy czym jedna grupa otrzymywała dodatkowo zabiegi fizykalne (jontoforezę, ultradźwięki, krioterapię), a druga terapię manualną stawów i tkanek miękkich kończyny dolnej. Grupa z terapią manualną miała lepsze wyniki w zakresie funkcji i bólu zarówno po czterech tygodniach, jak i po pół roku.
Wytyczne amerykańskich fizjoterapeutów ortopedycznych z 2023 roku idą w tę samą stronę: zalecają terapię manualną, rozciąganie rozcięgna i łydki, taping oraz ćwiczenia oporowe stopy i stawu skokowego, a ultradźwięków jako dodatku do rozciągania nie rekomendują. Przegląd opublikowany w „British Journal of Sports Medicine” (2021) za rdzeń postępowania uznał edukację, taping, rozciąganie i dobór obuwia. Falę uderzeniową, zwłaszcza skupioną, jedną z nowoczesnych metod leczenia, a w dalszej kolejności indywidualne wkładki, wskazał jako kolejny krok u osób, którym podstawowe metody nie pomagają wystarczająco. Z kolei metaanaliza sieciowa z 2019 roku nie wskazała jednej metody, która wyraźnie wygrywa z resztą. Dla nas to nie rozczarowanie, tylko instrukcja obsługi: skuteczne leczenie bólu pięty obejmuje łączenie metod i dopasowanie ich do konkretnego człowieka, a nie szukanie jednego cudownego zabiegu.
Proces leczenia w praktyce: ćwiczenia rozciągające i wzmacniające zamiast zakazów
Weźmy sytuację złożoną z wielu podobnych historii. Pacjentka po czterdziestce, praca stojąca. Wróciła do biegania po kilku latach przerwy i w ciągu miesiąca przeskoczyła z zera do kilku treningów w tygodniu, w nowych, bardzo płaskich butach, bo „naturalnie znaczy zdrowo”. Od trzech miesięcy schodzi rano po schodach bokiem. Rozciąga łydkę według filmiku, kupiła wałek z kolcami i roluje stopę, aż łzy stają w oczach, a w końcu całkowicie odstawiła bieganie. Ból utrzymuje się, za to zniknęła jedyna godzina w tygodniu, która była tylko jej.
Na pierwszej wizycie sprawdzamy ruchomość stawu skokowego i palucha, test kołowrotu (napięcie rozcięgna przy uniesieniu palucha), siłę łydki w teście wspięć i to, czy chód jest prawidłowy. Testami neurodynamicznymi sprawdzamy, czy ból nie pochodzi z nerwu albo kręgosłupa, i szukamy objawów, które wymagają lekarza. Od razu też pracujemy: terapia manualna, taping odciążający, wyjaśnienie, co dzieje się w stopie. Dalszy plan zależy od tego, jak mocno boli. Gdy ból jest silny, najpierw go wyciszamy i odciążamy tkankę. Gdy słabnie, przechodzimy do przebudowy: stopniowane ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie stóp i łydki, trening medyczny całej kończyny, przejściowa zmiana obuwia. Plan nie zaczyna się od zakazu biegania, tylko od pytania, ile tkanka dziś toleruje. Ból na poziomie 3–4 w skali od 0 do 10, który następnego ranka wraca do punktu wyjścia, jest zwykle akceptowalnym kosztem treningu. Ból, który narasta z dnia na dzień, to sygnał, żeby zwolnić. Celem jest powrót do pełnej aktywności bez bólu, a nie najprzyjemniejsza możliwa wizyta.
Domowe sposoby, obuwie i wkładki ortopedyczne: mity w leczeniu bólu
„Trzeba skuć ostrogę”. Zdecydowana większość osób z bólem pięty nie potrzebuje operacji, a o leczeniu zabiegowym decyduje lekarz.
„Najlepiej całkowicie odpocząć”. Odpoczynek obniża ból, ale obniża też tolerancję tkanki. Lepiej zmniejszyć obciążenie, niż je wyzerować.
„Im mocniej boli masaż pięty, tym lepiej działa”. Nie. Agresywne rolowanie potrafi nasilać ból pięty na kilka dni i niczego nie wzmacnia.
„Wkładki ortopedyczne rozwiążą sprawę”. Wkładki mogą przynieść ulgę w bólu i ułatwić codzienne funkcjonowanie, ale w metaanalizie badań nie okazały się skuteczniejsze od wkładek pozorowanych ani od innych metod zachowawczych. Są wsparciem, a nie planem.
„Zastrzyk i po kłopocie”. Iniekcja sterydowa potrafi szybko zmniejszyć ból, ale efekt bywa krótkotrwały, a zabieg wiąże się z ryzykiem, między innymi zaniku poduszeczki tłuszczowej pięty. To decyzja lekarza, którą warto połączyć z planem obciążania, a nie nim zastąpić.
Domowe sposoby, które mają sens, to ćwiczenia rozciągające mięśnie łydki i rozcięgno przed pierwszymi krokami rano, odpowiednie obuwie z dobrą amortyzacją pięty na czas dolegliwości, stopniowe, a nie skokowe zwiększanie kilometrów i przerwy w długim staniu. Jeśli ból utrzymuje się mimo kilku tygodni takiej samodzielnej pracy i obserwacji, warto skonsultować się z fizjoterapeutą.
Diagnoza: kiedy najpierw do lekarza, a kiedy skonsultować się z fizjoterapeutą
Nie każdy ból pięty jest sprawą dla fizjoterapeuty. Najpierw trzeba iść do lekarza, gdy ból pojawił się po urazie, upadku lub skoku, a stanięcie na nodze sprawia trudność; gdy w okolicy ścięgna Achillesa poczuło się nagły trzask; gdy pięta jest zaczerwieniona, gorąca, obrzęknięta albo pojawia się gorączka; gdy ból budzi w nocy i nie zależy od ruchu; gdy dochodzą drętwienie, mrowienie, pieczenie, osłabienie stopy albo ból promieniujący od kręgosłupa; gdy bolą obie pięty, a do tego rano sztywnieją inne stawy, w nocy bolą plecy, wystąpiło zapalenie oka lub łuszczyca; przy cukrzycy z zaburzeniami czucia lub raną na stopie; przy niewyjaśnionej utracie masy ciała i chorobie nowotworowej w wywiadzie. U dzieci i nastolatków w okresie wzrostu pierwszym krokiem również powinien być lekarz. To lekarz decyduje o badaniach obrazowych, lekach i ewentualnym leczeniu zabiegowym. Jeśli takie sygnały wyjdą w trakcie naszej wizyty, mówimy o tym wprost i pomagamy trafić do właściwego specjalisty.
Do fizjoterapeuty warto przyjść, gdy ból pięty przy pierwszych krokach wraca od tygodni, gdy pojawił się po zwiększeniu treningu albo zmianie pracy, gdy na zdjęciu widać ostrogę, ale nie ma sygnałów alarmowych, a także po iniekcjach, leczeniu falą uderzeniową czy zabiegach, gdy trzeba bezpiecznie wrócić do obciążeń.
Fizjoterapia pięty w Gdańsku: kompleksowe podejście do problemu bólu
Każdą terapię w Fizjo Active zaczynamy od wizyty fizjoterapeutycznej z zabiegiem, czyli wywiadu, badania funkcjonalnego i pierwszej pomocy w jednym. Dopiero potem powstaje plan, który uwzględnia pracę, sport, sen i to, co realnie da się zrobić w domu. Pracujemy według protokołów opracowanych osobno dla zapalenia rozcięgna podeszwowego i dla ostrogi piętowej, a w ich ramach dobieramy metody do fazy i poziomu bólu. Gdy ból jest silny, sięgamy po terapię manualną, taping i fizykoterapię przeciwbólową, w tym laseroterapię i fonoforezę z ketoprofenem, którą dopuszczają wytyczne. W fazie przebudowy dochodzą suche igłowanie, trening medyczny i skupiona fala uderzeniowa, a przy długotrwałym, opornym bólu także fala radialna jako uzupełnienie. Stosujemy nowoczesne metody, ale traktujemy je jako kolejny krok, a nie pierwszy odruch: najwięcej robi tu praca z obciążeniem. Korzystamy też z nowoczesnych technologii, takich jak narzędzia cyfrowe i wizualizacje, żeby Pacjent widział, co dzieje się w jego stopie. Mówimy szczerze, kiedy kolejne wizyty nie są potrzebne, a wystarczy regularna praca własna. Jeśli szukasz miejsca, w którym fizjoterapia pięty w Gdańsku oznacza plan, a nie pojedynczy zabieg, zapraszamy na ul. Ludwika Waryńskiego 2C we Wrzeszczu. Wejście ma podjazd dla wózków, gabinety i toalety są przystosowane dla osób z niepełnosprawnościami, a samochód można zostawić przy ulicy.
Na koniec: pięta nie potrzebuje litości, tylko planu leczenia
Ból pięty nie jest sygnałem, żeby przestać chodzić. Jest sygnałem, że tkanka dostała więcej, niż zdążyła nauczyć się dźwigać. Fizjoterapia nie wygładzi ostrogi na zdjęciu, ale może zmniejszyć ból i poprawić funkcjonowanie stopy, czyli nauczyć ją z powrotem nosić ciebie. Pytanie nie brzmi więc, czy ból kiedyś minie, tylko ile jeszcze poranków chcesz schodzić po schodach bokiem.
Bibliografia
- Babatunde OO, Legha A, Littlewood C, Chesterton LS, Thomas MJ, Menz HB, van der Windt D, Roddy E. Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: a systematic review with network meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(3):182–194. DOI: 10.1136/bjsports-2017-098998. PMID: 29954828.
- Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, Stockwell S, Cheney S, Gerrard DF, Flynn TW. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(8):573–585. DOI: 10.2519/jospt.2009.3036.
- Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1–CPG39. DOI: 10.2519/jospt.2023.0303. PMID: 38037331.
- Morrissey D, Cotchett M, Said J’Bari A, Prior T, Griffiths IB, Rathleff MS, Gulle H, Vicenzino B, Barton CJ. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. Br J Sports Med. 2021;55(19):1106–1118. DOI: 10.1136/bjsports-2019-101970. PMID: 33785535.
- Rasenberg N, Riel H, Rathleff MS, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. Efficacy of foot orthoses for the treatment of plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(16):1040–1046. DOI: 10.1136/bjsports-2017-097892. PMID: 29555795.
- Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, Kaalund S, Andersen KB, Jensen TT, Aaskov S, Olesen JL. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(3):e292–e300. DOI: 10.1111/sms.12313. PMID: 25145882.
