Pacjentki rzadko zapisują się do nas z powodu nietrzymania moczu. O pęcherzu mówią pod koniec wizyty, często już w drzwiach: „Jeszcze czasem ucieka mi mocz, ale w moim wieku to chyba normalne”.
Wyciek moczu u kobiet w okresie menopauzy jest częsty. Częsty nie znaczy jednak, że trzeba go przyjąć jako stały element życia. Problem nietrzymania moczu ma swoje przyczyny, a większość z nich da się zbadać i leczyć, zwykle kilkoma metodami naraz.
Nietrzymanie moczu: objawy i rodzaje nietrzymania moczu
Nietrzymanie moczu to każde mimowolne oddawanie moczu. Dotyczy kobiet i mężczyzn, ale u kobiet po menopauzie pojawia się wyraźnie częściej. Najpierw pytamy, w jakiej sytuacji mocz ucieka, bo od tego zależy dalsze postępowanie.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu: kaszel, kichanie i skutki wysiłku fizycznego
Jeśli mocz ucieka przy kaszlu, śmiechu, podskoku albo podnoszeniu zakupów, to wysiłkowe nietrzymanie moczu (w skrócie wysiłkowe NTM). W chwili wysiłku ciśnienie w jamie brzusznej rośnie szybciej, niż mechanizm zatrzymujący wypływ moczu z pęcherza zdąży odpowiedzieć. Nie trzeba do tego dużej aktywności: wystarczy zwykły kaszel, a wyciek moczu podczas aktywności fizycznej, takiej jak marsz czy taniec, to typowy objaw.
Naglące nietrzymanie moczu, czyli nietrzymanie moczu z parcia
Jeśli pęcherz nagle wysyła silny sygnał i nie da się dojść do toalety, to naglące nietrzymanie moczu. Zwykle towarzyszy mu duża częstość oddawania moczu w dzień i w nocy, za każdym razem w małej porcji.
Mieszane, przejściowe i ciężkie nietrzymanie moczu
U wielu kobiet obie formy inkontynencji występują jednocześnie. Bywa też postać przejściowa: infekcja, zaparcie albo nowy lek potrafią wywołać objawy, które mijają po usunięciu przyczyny. Dlatego przy ocenie przejściowego nietrzymania moczu zawsze pytamy o leki. Moczopędne czy niektóre leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na pracę pęcherza. O ciężkim nietrzymaniu mówimy, gdy wycieki są częste, obfite i wyraźnie obniżają jakość życia.
Czy nietrzymanie moczu u mężczyzn wygląda tak samo?
Nie. Nietrzymanie moczu u mężczyzn ma najczęściej inne podłoże, często związane z gruczołem krokowym, i nie jest tematem tego tekstu.
Dlaczego menopauza nasila problem nietrzymania moczu u kobiet
Nabłonek pochwy i dolny układ moczowy mają receptory estrogenowe. Gdy estrogenów ubywa, błona śluzowa staje się cieńsza, gorzej ukrwiona i mniej sprężysta, a cewka słabiej zatrzymuje mocz. To zespół moczowo-płciowy menopauzy (ang. genitourinary syndrome of menopause). Daje suchość, pieczenie, częste parcia i skłonność do infekcji dróg moczowych. Północnoamerykańskie towarzystwo menopauzy (NAMS, obecnie The Menopause Society) zwraca uwagę, że jest on rozpoznawany i leczony zbyt rzadko.
Masa ciała, sen i spóźnione mięśnie dna miednicy
Mięśnie dna miednicy działają razem z przeponą i mięśniami brzucha. Przy kaszlu powinny napiąć się ułamek sekundy wcześniej, niż ciśnienie wypchnie mocz. Z wiekiem ubywa masy i siły mięśni w całym ciele, więc ta reakcja staje się wolniejsza. Jednocześnie masa ciała często rośnie, a z nią obciążenie, które dno miednicy musi utrzymać. Dokładają się przewlekły kaszel i zaparcia.
Uderzenia gorąca wybudzają w nocy, a przy każdym wybudzeniu łatwiej poczuć pęcherz i wstać do toalety. Do tego dochodzi wstyd i lęk, że wyciek moczu wymknie się spod kontroli: kobieta przestaje chodzić na basen, rezygnuje z marszu, unika dźwigania. Mniej ruchu to słabsze mięśnie, a słabsze mięśnie gorzej trzymają mocz. Mama „też tak miała”, koleżanki kupują ten sam wkład chłonny, a reklamy pokazują problem jako coś, z czym trzeba się urządzić.
Historia jednej Pacjentki: kiedy mocz decyduje o planie dnia
Jedna z naszych Pacjentek, 53 lata, pracuje w księgowości (szczegóły zmieniamy). Przyszła z bólem lędźwiowym, o objawach nietrzymania moczu wspomniała mimochodem. Od dwóch lat budzą ją uderzenia gorąca i w nocy wstaje dwa razy. Pije cztery kawy dziennie, wodę głównie wieczorem. Przestała chodzić z kijkami, bo na trasie nie ma toalet. Majtki chłonne nosi codziennie, choć mocz ucieka jej głównie wtedy, gdy pojawia się kaszel.
Poprosiliśmy ją o trzydniowe zapiski. Wynikało z nich, że chodzi do toalety bardzo często, a ilość moczu za każdym razem jest mała. Lata chodzenia do toalety „na wszelki wypadek” nauczyły pęcherz zgłaszać potrzebę przy niewielkim wypełnieniu. W badaniu jej mięśnie okazały się nie tyle słabe, ile spóźnione: napinały się dopiero wtedy, gdy kaszel już wypychał mocz.
Plan nie miał w sobie nic spektakularnego. Przesunięcie picia na pierwszą część dnia i mniej kawy. Stopniowe wydłużanie odstępów między wizytami w toalecie. Stymulacja magnetyczna i nauka napinania mięśni tuż przed kaszlem. Trening siłowy. Skierowanie do ginekologa w sprawie objawów zespołu moczowo-płciowego.
Diagnostyka nietrzymania moczu: od czego zaczynamy
Dzienniczek mikcji i ocena stopnia niekontrolowanego wycieku moczu
Przez dwa lub trzy dni Pacjentka zapisuje, ile pije, kiedy idzie do toalety, jaka jest ilość oddawanego moczu i w jakich sytuacjach pojawia się wyciek. Takie zapiski pokazują więcej niż ogólne „często mi ucieka”. Na ich podstawie dokonujemy oceny typu i stopnia nietrzymania moczu, a potem sprawdzamy, czy leczenie działa.
Wyciek moczu: kiedy najpierw lekarz?
W niektórych przypadkach fizjoterapia nie jest pierwszym krokiem. Jeśli po menopauzie pojawia się jakiekolwiek krwawienie z dróg rodnych, krew w moczu, ból lub pieczenie przy mikcji, gorączka albo nawracające infekcje, potrzebny jest lekarz. Tak samo przy braku możliwości oddania moczu lub uczuciu, że pęcherz moczowy po wizycie w toalecie nie został opróżniony. Pilnej oceny wymagają też zaburzenia czucia w okolicy krocza lub osłabienie nóg, objawy po urazie, niewyjaśniona utrata masy ciała, choroba nowotworowa w wywiadzie, uczucie ciała obcego w pochwie i nagłe nasilenie objawów bez uchwytnej przyczyny. Wtedy diagnostyka lekarska musi poprzedzić ćwiczenia: lekarz może zlecić badanie ogólne moczu, posiew moczu albo badanie urodynamiczne. Fizjoterapeuta nie stawia diagnoz lekarskich, ale zna sygnały, przy których kieruje do lekarza. Przy infekcji najpierw potrzebne jest badanie moczu i leczenie, a dopiero potem praca z mięśniami.
Fizjoterapia uroginekologiczna Gdańsk Wrzeszcz. Jak wygląda pierwsza wizyta?
Zaczynamy od rozmowy: kiedy mocz ucieka, ile pijesz, jak śpisz, jakie przyjmujesz leki, jak przebiegały porody. Potem oceniamy postawę, oddech, ścianę brzucha i to, jak radzisz sobie z obciążeniem. Jeśli wyrazisz zgodę, badamy mięśnie dna miednicy od wewnątrz. Wcześniej wyjaśniamy, czemu to służy, a badanie można przerwać w każdej chwili. Korzystamy też z USG, wyłącznie przezbrzusznego, nie dopochwowego. Na ekranie widać, czy przy napięciu mięśnie dna miednicy unoszą narządy miednicy, czy prą w dół. Pacjentka uczy się kontrolować skurcz i od razu widzi, czy ćwiczy prawidłowo, a my na kolejnych wizytach oceniamy postępy. Już na tej wizycie wykonujemy zabieg i ustalamy, co robić w domu. Wizytę prowadzi nasza fizjoterapeutka uroginekologiczna.
Metody leczenia nietrzymania moczu
Leczenie zachowawcze, czyli od czego zaczyna się leczenie nietrzymania moczu
Leczenie zachowawcze nietrzymania moczu opiera się przede wszystkim na treningu mięśni dna miednicy, najlepiej przebadanej metodzie. W przeglądzie Cochrane z 2018 roku (31 badań, ponad 1800 kobiet) kobiety z postacią wysiłkową, które ćwiczyły, wielokrotnie częściej zgłaszały wyleczenie lub wyraźną poprawę niż kobiety bez leczenia. Według brytyjskich wytycznych NICE leczenie wysiłkowego i mieszanego nietrzymania moczu powinno zaczynać się od nadzorowanego programu ćwiczeń trwającego co najmniej trzy miesiące.
W australijskim badaniu z randomizacją wzięły udział kobiety po 65. roku życia z wysiłkowym nietrzymaniem moczu potwierdzonym badaniem urodynamicznym. Przez 20 tygodni jedna grupa wykonywała intensywny trening mięśni dna miednicy, druga trening pęcherza. Większą poprawę, ocenianą między innymi tym, ile mocz przeciekał w teście kaszlowym, uzyskała grupa ćwicząca mięśnie.
Drugie badanie pokazuje, ile znaczy masa ciała. W amerykańskim badaniu PRIDE wzięło udział 338 kobiet z nadwagą lub otyłością, średnio w wieku 53 lat, z co najmniej dziesięcioma epizodami nietrzymania moczu tygodniowo. Losowo przydzielono je do półrocznego programu redukcji masy ciała albo do programu edukacyjnego. W pierwszej grupie kobiety straciły średnio 8 procent masy ciała, a liczba epizodów spadła niemal o połowę, wyraźnie bardziej niż w grupie kontrolnej. Najmocniej zmniejszył się wyciek wysiłkowy.
Dlaczego same ćwiczenia mięśni dna miednicy w domu często nie wystarczą, żeby kontrolować mocz?
Samodzielne ćwiczenia, nawet wykonywane sumiennie, nie zawsze dają efekt i rzadko dają go szybko. Najczęstszy powód jest prosty: kobieta nie wie, czy napina właściwe mięśnie, albo ćwiczy w sposób, który nie odpowiada jej problemowi.
Dlatego w Fizjo Active łączymy terapię specjalistyczną z fizykoterapią. Mamy w gabinecie stymulację magnetyczną mięśni dna miednicy, która pomaga uruchomić mięśnie, których kobieta sama nie potrafi kontrolować. Terapia manualna rozluźnia mięśnie nadmiernie napięte. Trening uczy pęcherz trzymać mocz przy większym wypełnieniu, a trening siłowy całego ciała odciąża dno miednicy. Z naszego doświadczenia takie połączenie pozwala dojść do poprawy szybciej niż ćwiczenia z kartki.
Inne sposoby leczenia: leczenie farmakologiczne i operacyjne
Leczenie farmakologiczne dobiera lekarz. Przegląd Cochrane poświęcony estrogenom wskazuje, że leczenie miejscowe, dopochwowe, może zmniejszać objawy, natomiast doustna terapia ogólnoustrojowa w dużych badaniach wiązała się raczej z ich nasileniem. W naglącym nietrzymaniu stosuje się leki zmniejszające nadreaktywność pęcherza. Leczenie operacyjne, w którym podcewkowa taśma podtrzymuje cewkę moczową, bywa dobrym rozwiązaniem w postaci wysiłkowej, gdy leczenie zachowawcze nie wystarcza. Kwalifikuje do niego lekarz, a fizjoterapia przydaje się przed zabiegiem i po nim.
Mity o nietrzymaniu moczu
Mięśnie Kegla i ćwiczenia Kegel. Czy to wystarczy?
Ćwiczenia opisał w latach 40. amerykański ginekolog Arnold Kegel i od jego nazwiska mówi się czasem „mięśnie Kegla”. Część kobiet, które od lat ćwiczą same, w badaniu zamiast unosić mięśnie dna miednicy, prze w dół. U innych mięśnie są przewlekle napięte i kolejne skurcze niczego nie poprawiają. Ćwiczenie przez zatrzymywanie strumienia moczu może posłużyć raz, żeby poczuć mięśnie, ale robione regularnie zaburza odruch mikcji.
Mniej pić, to mniej będzie uciekać?
Zagęszczony mocz drażni pęcherz moczowy, a za mała ilość płynów sprzyja zaparciom i infekcjom. Zwykle więcej daje równomierne picie w ciągu dnia i ograniczenie kawy oraz alkoholu.
Wkładki urologiczne rozwiązują problem?
Wkładki, majtki chłonne czy wkład chłonny zapewniają komfort higieniczny, ale nie zmieniają tego, że mocz ucieka. Podobnie kulki gejszy: mogą pomóc dopiero wtedy, gdy wiadomo, że mięśnie dna miednicy pracują prawidłowo. Problem nie musi kończyć się niekontrolowanym oddawaniem moczu do końca życia.
Wysiłkowy wyciek moczu to powód, żeby się oszczędzać?
Spadek siły mięśniowej jest jedną z przyczyn problemu, więc unikanie wysiłku go pogłębia. Uczymy, jak dźwigać, biegać czy wrócić do wysiłku fizycznego, kontrolując oddech i ciśnienie w jamie brzusznej.
Zapobieganie nietrzymaniu moczu: jak dbać o układ moczowy po menopauzie
Zapobieganie nietrzymaniu moczu zaczyna się wcześniej, niż pojawi się pierwszy wyciek. Pomaga regularny ruch z elementami treningu siłowego, utrzymanie prawidłowej masy ciała, leczenie przewlekłego kaszlu i zaparć oraz równomierne picie w ciągu dnia. Warto też nie odkładać wizyty u ginekologa, gdy pojawiają się suchość, pieczenie czy częste parcia.
Nietrzymanie moczu: leczenie w Fizjo Active
Przyczyn nietrzymania moczu w menopauzie rzadko jest jedna, więc problem rzadko ustępuje po jednej zmianie. W większości przypadków da się jednak zrobić więcej niż zmienić rozmiar wkładki.
Do fizjoterapeuty warto przyjść, gdy mocz ucieka przy kaszlu, śmiechu lub dźwiganiu, gdy nagłe parcia utrzymują się mimo wykluczenia infekcji, przed powrotem do sportu, przed zabiegiem i po nim, a także wtedy, gdy lekarz włączył już leczenie. Jeśli szukasz pomocy pod hasłem „nietrzymanie moczu Gdańsk”, zapraszamy do Fizjo Active we Wrzeszczu. Pierwszym krokiem jest wizyta fizjoterapeutyczna z zabiegiem.
Bibliografia
- Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD005654. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub4. PMID: 30288727.
- Sherburn M, Bird M, Carey M, Bø K, Galea MP. Incontinence improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: an assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourol Urodyn. 2011;30(3):317-324. DOI: 10.1002/nau.20968.
- Subak LL, Wing R, West DS, et al.; PRIDE Investigators. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med. 2009;360(5):481-490. DOI: 10.1056/NEJMoa0806375.
- Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD001405. DOI: 10.1002/14651858.CD001405.pub3. PMID: 23076892.
- The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020;27(9):976-992. DOI: 10.1097/GME.0000000000001609. PMID: 32852449.
- National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline NG123. London: NICE; 2019. NCBI Bookshelf: NBK542416. https://www.nice.org.uk/guidance/ng123
