Ból kręgosłupa wraca, choć rezonans „nic nie pokazał”? Sprawdź, czego badanie nie widzi

Sporo osób przychodzi do nas z teczką. W środku opis rezonansu magnetycznego kręgosłupa, czasem dwa, z różnych lat, i kartka z pytaniami spisanymi poprzedniego wieczoru. Pierwsze zdanie zwykle brzmi podobnie: lekarz powiedział, że to nic poważnego, a boli tak samo jak przed badaniem. Ból pleców minął po kilku tygodniach, wrócił jesienią, potem jeszcze raz przy przeprowadzce. Skoro badanie jest w porządku, to co się właściwie dzieje?

Z bólem kręgosłupa w Gdańsku trafia do naszego gabinetu we Wrzeszczu więcej osób niż z jakimkolwiek innym problemem, więc to pytanie słyszymy bardzo często.

Co widać w rezonansie magnetycznym kręgosłupa, a czego nie?

Amerykańscy badacze zebrali w przeglądzie systematycznym wyniki obrazowania ponad trzech tysięcy osób, które nie miały żadnych dolegliwości bólowych. Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego stwierdzono u 37% dwudziestolatków i u 96% osiemdziesięciolatków, a wypukliny u 30% osób po dwudziestce i 84% po osiemdziesiątce.

Opis rezonansu przypomina trochę opis skóry pięćdziesięciolatka: zmarszczki, przebarwienia, wszystko prawdziwe i wszystko zwyczajne. Badanie pokazuje kształt tkanek w jednej chwili i w pozycji leżącej. Nie pokazuje, jak ktoś się schyla, ile śpi, czy od pół roku żyje w napięciu i czy boi się podnieść dziecko. A właśnie od tego w dużej mierze zależy, kiedy pojawia się ból i jak długo się utrzymuje.

Kłopot zaczyna się przy czytaniu opisu na własną rękę. Słowa „degeneracja”, „protruzja” czy „konflikt z korzeniem” brzmią groźnie, a wyszukiwarka chętnie podsunie najczarniejszy scenariusz. Mieliśmy w gabinecie osoby, które przed badaniem jeździły na rowerze, a po lekturze opisu przestały, bo uznały, że kręgosłup im się sypie.

W diagnostyce rezonans jest ważny, na przykład przy podejrzeniu ucisku nerwu lub choroby zapalnej, i o jego zleceniu decyduje lekarz. My pomagamy zrozumieć, jak opis ma się do tego, co Pacjent czuje.

Ból kręgosłupa – przyczyny, których nie ma na zdjęciu

U większości osób z bólem w dolnej części pleców nie da się wskazać jednej struktury, która jest winna. Lekarze nazywają to bólem nieswoistym. Nie oznacza to braku diagnozy, tylko tyle, że przyczyny bólu pleców zwykle działają naraz. Najczęściej są trzy.

Pierwsza to obciążenie. Mięśnie, więzadła, stawy i krążki dobrze znoszą wysiłek, jeśli mają czas się do niego przyzwyczaić. Siedzący tryb życia i brak aktywności fizycznej obniżają ich wytrzymałość, więc nagły wysiłek, jak noszenie kartonów albo pierwszy od miesięcy mecz, łatwo ją przekracza.

Druga to układ nerwowy. Przy przewlekłym stresie i niewyspaniu staje się bardziej czuły, trochę jak alarm samochodowy, który wyje już wtedy, gdy obok przejedzie ciężarówka. Ból jest wtedy jak najbardziej prawdziwy, tylko mniej mówi o stanie tkanek.

Trzecia to strach. Kto raz poczuł ostry ból przy schylaniu, zaczyna się pilnować: usztywnia plecy, unika skłonów, przestaje ćwiczyć. Na krótką metę to chroni, ale po kilku tygodniach kręgosłup jest słabszy i jeszcze bardziej wrażliwy. Dlatego „przeczekam” tak często kończy się kolejnym nawrotem.

Jak to wygląda w gabinecie? Przykład bólu lędźwi

Weźmy Pacjenta złożonego z kilku podobnych historii. Ma 38 lat, jest księgowym i spędza przy komputerze po dziesięć godzin dziennie. Od roku nie ćwiczy, śpi po pięć godzin. Miesiąc temu podniósł karton z segregatorami i poczuł ostry ból lędźwi. Od tamtej pory unika schylania się, buty zakłada na siedząco, a w opisie rezonansu ma wypuklinę na poziomie L4–L5.

Nie zaczynamy od wypukliny, tylko od rozmowy i badania: jak wygląda jego dzień, które ruchy bolą, a które nie, czy nie ma objawów wymagających lekarza. Na tej samej wizycie wykonujemy zabieg, żeby wyszedł z mniejszym bólem, niż przyszedł. Pokazujemy mu też na wizualizacji, co oznacza zapis z opisu, bo dopóki wierzy, że dysk mu wyszedł, każde schylenie będzie go straszyć.

Plan ustalamy razem z nim. Przerwy od siedzenia, które da się zmieścić między spotkaniami. Trening medyczny w godzinach, w których naprawdę jest w stanie przyjść. Stopniowe oswajanie skłonów. I rozmowa o śnie, bo przy pięciu godzinach na dobę trudno o regenerację. Najważniejszy moment przychodzi zwykle poza gabinetem, kiedy Pacjent podnosi zakupy z podłogi i dopiero po fakcie przypomina sobie, że miało boleć.

Co pomaga na ból kręgosłupa na dłużej, a co tylko na chwilę?

Ulga po masażu, rozluźnieniu mięśni albo manipulacji jest prawdziwa i potrafi otworzyć drogę do ruchu. Jeśli na tym się kończy, ból zwykle wraca, bo nie zmieniły się ani obciążenia, ani sposób myślenia o bólu. Skuteczne leczenie bólu kręgosłupa musi obejmować jedno i drugie.

Dobrze pokazuje to australijskie badanie RESTORE, opublikowane w „The Lancet” w 2023 roku. Wzięło w nim udział 492 dorosłych z przewlekłym bólem krzyża, który poważnie utrudniał im codzienne życie. Jedną grupę leczono w zwykły sposób, dwie pozostałe terapią poznawczo-funkcjonalną (cognitive functional therapy), w tym jedną wspieraną czujnikami ruchu. Ta terapia łączy rozmowę o tym, jak Pacjent rozumie swój ból, ze stopniowym powrotem do unikanych ruchów i zmianami stylu życia. W obu grupach terapii ograniczenie sprawności zmniejszyło się wyraźnie bardziej niż przy zwykłym leczeniu, a efekt utrzymał się po roku.

Przegląd Cochrane z 2021 roku pokazuje, że ćwiczenia fizyczne zmniejszają przewlekły ból w porównaniu z brakiem leczenia, choć efekt jest umiarkowany. Metaanaliza w „BMJ” wykazała, że manipulacje kręgosłupa działają podobnie jak inne zalecane metody, więc są jednym z elementów leczenia, a nie jego istotą. Stałym wsparciem terapii jest u nas fizykoterapia, zarówno tradycyjna, jak i nowoczesna, do której mamy duży park urządzeń. Z naszego doświadczenia wynika, że gdy zmniejsza ból i stan zapalny przeciążonych tkanek, Pacjent szybciej wraca do ruchu, a cała terapia przynosi lepszy efekt. Nie zastępuje ona ćwiczeń, tylko pomaga do nich wrócić.

Leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne dobiera lekarz. Fizjoterapia należy do leczenia zachowawczego, czyli bez operacji, i często od niej warto zacząć, żeby złagodzić ból kręgosłupa lędźwiowego.

„Dysk wyskoczył”, „trzeba nastawić”, „leżeć, aż przejdzie”. Ile w tym prawdy?

Krążek międzykręgowy jest trwale połączony z trzonami kręgów i nie wyskakuje. Może dojść do przepukliny, a gdy uciska korzenie nerwowe, ból promieniuje do nogi, często piecze albo przypomina prąd. Tak wygląda rwa kulszowa, o której piszemy więcej w osobnym tekście. Nawet wtedy rokowanie bywa lepsze, niż się wydaje. Przegląd systematyczny z 2015 roku pokazał, że przepukliny lędźwiowe często cofają się samoistnie, najczęściej te z przemieszczonym fragmentem dysku, czyli właśnie te, które w opisie wyglądają najgorzej.

Kręgosłupa nie trzeba też nastawiać. Kręgi nie wypadają ze swoich miejsc, a trzask przy manipulacji to pęcherzyk gazu w stawie, nie dźwięk wskakującej kości. Zmiany zwyrodnieniowe? Jak widać z przytoczonych danych, ma je większość starszych osób, także tych, których nic nie boli.

Leżenia w łóżku przestano zalecać między innymi po badaniu opublikowanym w „New England Journal of Medicine” w 1995 roku. Fińscy badacze podzielili 186 pracowników miejskich z Helsinek z ostrym bólem krzyża na trzy grupy: dwa dni leżenia, ćwiczenia ruchowe kręgosłupa albo zwykła codzienna aktywność w granicach bólu. Najszybciej do zdrowia wracała grupa trzecia, najwolniej ta, która leżała.

A idealna postawa przy biurku? Przegląd przeglądów systematycznych nie znalazł dowodów, że konkretny sposób siedzenia powoduje ból pleców. Zamiast szukać pozycji idealnej, lepiej po prostu często ją zmieniać.

Kiedy z bólem pleców do lekarza, a kiedy do fizjoterapeuty w Gdańsku-Wrzeszczu?

Pilnie do lekarza, a czasem prosto na SOR, trzeba iść przy takich objawach, jak zaburzenia czucia w okolicy krocza i pośladków, nowe problemy z kontrolą pęcherza lub jelit oraz narastające osłabienie kończyn dolnych. Pilnej konsultacji wymagają też ból po urazie, gorączka razem z bólem pleców, niewyjaśniona utrata masy ciała, silny ból nocny niezależny od pozycji i choroba nowotworowa w przeszłości. Osobna sytuacja to młoda osoba, której ból i sztywność są najgorsze rano i słabną w ruchu. Wtedy warto, żeby reumatolog wykluczył chorobę zapalną, na przykład zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Te objawy alarmowe sprawdzamy na każdej pierwszej wizycie i jeśli coś nas niepokoi, kierujemy do lekarza.

Nie z każdym bólem trzeba przychodzić do gabinetu. Jeśli to pierwszy taki epizod, ból jest umiarkowany, z dnia na dzień słabnie, a ruch raczej pomaga, wystarczą domowe sposoby na ból kręgosłupa: spacery, normalna aktywność w granicach komfortu i częste przerwy od siedzenia.

Do fizjoterapeuty warto przyjść, gdy ból wraca co kilka miesięcy, gdy po kilku tygodniach nie ma poprawy albo gdy zaczynamy unikać pracy, sportu czy zwykłych czynności ze strachu przed bólem. To samo dotyczy bólu szyi, czyli bólu kręgosłupa szyjnego, i odcinka piersiowego. Podobnie po urazie sportowym albo zabiegu ortopedycznym, gdy lekarz wykluczył poważną przyczynę.

Kręgosłup, który się rusza, rzadziej boli

Ból wraca najczęściej nie dlatego, że coś przeoczono w rezonansie. Wraca, bo nikt nie zajął się tym, czego rezonans nie pokazuje: snem, stresem, wielogodzinnym siedzeniem i strachem przed ruchem. Kręgosłup dobrze znosi obciążenie, jeśli dostaje je mądrze i regularnie.

Warto zadać sobie kilka pytań. Czy unikam ruchów, które jeszcze rok temu były czymś zwyczajnym? Czy opis badania niepokoi mnie bardziej niż sam ból? Czy szukam kolejnego zabiegu, czy planu, który coś zmieni na dłużej?

Jeśli ból kręgosłupa w Gdańsku nie pozwala Ci normalnie funkcjonować, zacznij od wizyty fizjoterapeutycznej z zabiegiem. Zbadamy, wyjaśnimy, co się dzieje, pomożemy już na tej wizycie i powiemy wprost, czy potrzebna jest dalsza terapia, konsultacja lekarska, czy wystarczy regularna praca na własną rękę. Fizjo Active znajduje się we Wrzeszczu, przy ul. Ludwika Waryńskiego 2C. Do wejścia prowadzi podjazd dla wózków, gabinety i toalety są przystosowane dla osób z niepełnosprawnościami, a samochód można zostawić przy ulicy. Wizytę umówisz tutaj:

Umów się na konsultację

Sprawdź, co realnie pomoże Twoim plecom - bez czekania w niepewności.

Umów wizytę

Bibliografia

1. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. DOI: 10.3174/ajnr.A4173. PMID: 25430861.
2. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356–2367. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30480-X. PMID: 29573870.
3. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368–2383. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6. PMID: 29573872.
4. Kent P, Haines T, O’Sullivan P, et al. Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. Lancet. 2023;401(10391):1866–1877. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00441-5. PMID: 37146623.
5. Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, et al. The treatment of acute low back pain – bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med. 1995;332(6):351–355. DOI: 10.1056/NEJM199502093320602. PMID: 7823996.
6. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, et al. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD009790. DOI: 10.1002/14651858.CD009790.pub2. PMID: 34580864.
7. Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2019;364:l689. DOI: 10.1136/bmj.l689. PMID: 30867144.
8. Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184–195. DOI: 10.1177/0269215514540919. PMID: 25009200.
9. Swain CTV, Pan F, Owen PJ, et al. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: a systematic review of systematic reviews. J Biomech. 2020;102:109312. DOI: 10.1016/j.jbiomech.2019.08.006. PMID: 31451200.
10. Finucane LM, Downie A, Mercer C, et al. International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350–372. DOI: 10.2519/jospt.2020.9971.
11. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). London: NICE; 2016, aktualizacja 2020. Dostępne: https://www.nice.org.uk/guidance/ng59